генерация кислорода

А.Е.Гриднев Хронический панкреатит: диагностические генерация кислорода терапевтические возможности А.Е.ГридневХронический панкреатит: диагностические генерация кислорода терапевтические возможности А.Е.ГРИДНЕВ, к.мед.н. Институт терапии им. Л.Т.Малой АМН Украины, Харьков Хронический панкреатит (ХП) — это группа хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, характеризующаяся фазово-прогрессирующими сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее экзокринной части, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) с замещением их соединительной (фиброзной) тканью генерация кислорода изменениями в протоковой системе с образованием кист генерация кислорода конкрементов, с различной степенью нарушений экзокринной генерация кислорода эндокринной функций.В Украине с 1997 года показатели заболеваемости генерация кислорода распространенности патологии ПЖ возросли соответственно на 49,9% генерация кислорода 71,3%. Заболевания ПЖ в 10,9% случаев являются причиной инвалидизации больных с патологией органов пищеварения. По данным различных источников распространенность острых генерация кислорода хронических панкреатитов достигает 5–12% среди всех заболеваний органов пищеварения. Рост заболеваемости острым генерация кислорода хроническим панкреатитом частично можно объяснить улучшением диагностики данной патологии. Однако увеличение числа случаев панкреатита по данным патологоанатомических исследований свидетельствует об истинном учащении заболеваемости, что, по-видимому, связано с ростом алкоголизма генерация кислорода учащением случаев желчекаменной болезни (ЖКБ).Различают первичные, вторичные генерация кислорода посттравматические ХП. При первичных ХП органом-мишенью является ПЖ генерация кислорода ее поражение первично, генерация кислорода при вторичных — поражение ПЖ развивается вследствие патологии других органов (в первую очередь — органов пищеварительной системы). Посттравматические панкреатиты развиваются после открытой или тупой травмы ПЖ.Этиологические факторы панкреатитов разнообразны. Наибольшее значение среди них имеет алкоголь (алкогольная этиология ХП наблюдается в 50–70% случаев), который обладает целым каскадом панкреотоксических эффектов. Прежде всего, он вызывает спазм сфинктера Одди, приводя к повышению давления в протоковой системе ПЖ. Также он уменьшает устойчивость мембран панкреоцитов к ферментам, способствует ускоренному некрозу клеток под действием иных повреждающих факторов, стимулирует синтез гормонов (гастрина генерация кислорода холецистокинина), которые, в свою очередь, стимулируя секрецию ферментов железы, повышают внутрипротоковое давление.К другим важным этиологическим факторам развития панкреатита (как острого, так генерация кислорода обострения хронического) относят заболевания билиарной системы, особенно ЖКБ, генерация кислорода патологию области большого дуоденального сосочка (папиллиты, дивертикулы парафатеральной зоны, дивертикулиты, опухоли, язвы генерация кислорода др.); инфекции (в том числе вирусные); метаболические генерация кислорода трофические (в том числе систематическое злоупотребление острой генерация кислорода жирной пищей при дефиците полноценных белков в питании) факторы; лекарственные препараты.Разные группы лекарственных препаратов могут обладать той или иной степенью риска индукции острого или обострения ХП:- группа высокого риска — диуретики, аспирин, цитостатики генерация кислорода антиметаболиты, сульфаниламиды, наркотики генерация кислорода антибиотики;A группа возможного риска — препараты кальция, кортикостероиды, нитрофураны, метронидазол генерация кислорода др.;- группа потенциального риска — индометацин, салицилаты, некоторые антибиотики.К редким причинам возникновения острого генерация кислорода обострения ХП относятся гиперлипидемии, гиперпаратиреоз, сосудистые генерация кислорода врожденные факторы, ожоговая болезнь, системные заболевания соединительной ткани, травмы генерация кислорода др.Несмотря на достижения в диагностике, в 30% случаев этиология панкреатита остается невыясненной. В этой ситуации общепринятым является термин “идиопатический панкреатит”. Проведенные в последние годы исследования дают основание предполагать, что в 30–75% случаев причиной панкреатита является билиарный сладж. Более того, было показано, что как билиарная сфинктеротомия, так генерация кислорода лечение больных с рецидивирующим идиопатическим панкреатитом препаратами урсодезоксихолевой кислоты были эффективны более чем в 90% случаев.Говоря о патогенезе ХП, следует отметить, что аутопереваривание, выступающее как основной патогенетический фактор, обусловливающий быструю тканевую деструкцию в большинстве случаев острого панкреатита, является ведущим в части случаев прогрессирования ХП.Второй, достаточно часто встречающийся механизм прогрессирования ХП — отложение белковых преципитатов в мелких протоках ПЖ (алкогольный, голодный, или метаболический вариант ХП, старческий). И еще один механизм, недостаточно изученный, — вирусные формы, при которых аутопереваривание не является основным механизмом прогрессирования заболевания.Наконец, при всех формах генерация кислорода вариантах патогенеза ХП заметную роль играют изменения в системе микроциркуляции, приводящие в конечном итоге к гипоксии клеток ПЖ генерация кислорода повышению в них уровня цАМФ, который в свою очередь способствует активации транспорта Са2+ в клетки. В результате этого происходит избыточное насыщение клеток кальцием, чрезмерное накопление его в митохондриях, что ведет к разобщению окисления генерация кислорода фосфорилирования. Далее наступает фаза деэнергизации клеток генерация кислорода нарастание процессов дистрофии.Клинически ХП представляет собой динамичное, плохо поддающееся диагностике заболевание (по результатам экспертных оценок, частота ошибок в диагностике обострений ХП составляет до 90% на амбулаторном генерация кислорода до 17% — на госпитальном этапах), эволюция которого определяется прогрессирующей деструкцией ткани железы генерация кислорода возникновением локальных осложнений. В связи с этим только динамическое наблюдение за больным позволяет определить факторы генерация кислорода темп прогрессирования патологии, стадию, характер генерация кислорода эффективность лечебных мероприятий.Для клинической картины ХП характерны следующие основные синдромы: болевой, диспептический, внешне- генерация кислорода внутрисекреторной недостаточности.Болевой синдром характеризуется интенсивной болью в надчревной области генерация кислорода левом подреберье с иррадиацией в поясницу по типу опоясывающей или полуопоясывающей боли. Боль может иррадиировать в левые ключицу генерация кислорода лопатку, в прекардиальную область. Характерно усиление боли через 20–30 минут после приема пищи, особенно жирной, жареной, острой генерация кислорода копченой, генерация кислорода также после приема алкоголя. Боль может быть достаточно интенсивной, вплоть до развития ситофобии (боязни приема пищи). Характерно сочетание болевого синдрома с выраженными диспептическими явлениями — тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, метео­­ризмом.Внешнесекреторная недостаточность ПЖ клинически проявляется похудением, изменениями стула (стул частый, обильный, сероватого цвета, жирный, с остатками непереваренной пищи), полигиповитаминозами. Внутрисекреторная панкреатическая недостаточность проявляется классическими симптомами сахарного диабета.Помимо вышеуказанных основных клинических проявлений, возможны также аллергический синдром, синдром ферментной интоксикации, синдром сдавления соседних органов, ДВС-синдром, гепаторенальный синдром, энцефалопатия, парез кишечника.В клинической картине ХП выделяют 3 периода:I — начальный период (до 10 лет), который характеризуется чередованием периодов обострения генерация кислорода ремиссии. В этот период основным проявлением является боль разной интенсивности генерация кислорода локализации: в правой верхней половине живота — при поражении головки ПЖ; в надчревной области — при преимущественном поражении тела ПЖ; в левом подреберье — при поражении хвоста ПЖ; опоясывающий характер боли связан с парезом поперечной ободочной кишки (встречается нечасто). Диспепсический симптомокомплекс если генерация кислорода бывает, то носит явно сопутствующий характер генерация кислорода купируется при лечении первым;II — это стадия внешнесекреторной недостаточности ПЖ (как правило, после 10 лет течения заболевания). В этот период боль уступает место диспепсическому симптомокомплексу (желудочному генерация кислорода кишечному), который определяет клинику этого периода; боль становится менее выразительной, ее может генерация кислорода не быть;III — осложненный вариант течения ХП (в любом периоде). Он характеризуется изменением привычного варианта клинической картины: изменяются интенсивность боли, ее иррадиация, динамика под влиянием лечения. Более “упорно” представлен генерация кислорода диспепсический симптомокомплекс. Так, при раздражении островкового аппарата ПЖ с достаточно высоким выбросом инсулина развивается клиника гипогликемии, которая долгое время может доминировать в клинической картине. При формировании кист изменяется обычная динамика ферментных тестов — так гиперамилаземия может держаться неопределенно долгий период времени, это же можно встретить генерация кислорода при инфекционных осложнениях.Диагностика ХП представляет собой трудоемкую задачу. Сложность заключается в том, что клиническая картина ХП сходна с клиникой заболеваний органов, анатомически генерация кислорода функционально связанных с ПЖ. Исходя из этого, процесс распознавания ХП можно разделить на несколько этапов.1. Исключение других синдромосходных заболеваний, таких как гастродуо­денальные язвы, карциномы желудка генерация кислорода ободочной кишки, хронический антральный гастрит, хронический энтерит, хроническая артериомезентериальная непроходимость, острый генерация кислорода обострение хронического вирусного гепатита, обострение хронического холецистита генерация кислорода др. Необходимо рациональное обследование больных для исключения перечисленных заболеваний.2. Выявление внешнесекреторной недостаточности ПЖ:а) копрограмма — общеклинические признаки внешнесекреторной недостаточности ПЖ (полифекалия свыше 400 г в сутки, стеаторея более 9% при содержании в суточном рационе 100 г жиров, амилорея, креаторея);б) лабораторные тесты:- секретин-панкреазиминовый тест (церулиновый);- ПАБК-тест (бентираминовый): оценка результатов нагрузки 0,5 г трипситида парааминобензойной кислоты (бентирамин). Мочу собирают на протяжении 6 часов. Патологическим результат считают в том случае, если с мочой выделилось менее 50% бентирамина;- определение фекальной панкреатической эластазы-1 (при внешнесекреторной недостаточности ПЖ ее уровень снижается).3. Определение активности патологического процесса в ПЖ:а) определение активности амилазы в крови генерация кислорода моче — эффективность исследования зависит от времени забора исследуемого материала по отношению к обострению процесса;б) липазный тест — обладает преимуществом перед определением амилазы, потому что липаза имеет другую динамику выделения, соответственно его диагностическая значимость является более продолжительной;в) эластазный тест (иммуноферментный метод) — его основное достоинство заключается в том, что гиперферментемия сохраняется дольше, чем при изучении амилазы генерация кислорода липазы.4. Изучение изменений ПЖ:а) обзорная рентгенография (кальцинаты), изучение зажелудочного пространства, проведение дуоденографии в условиях искусственной гипотонии. Необходимо помнить, что результаты этих исследований носят условный характер, отрицательное значение часто не исключает наличие патологии генерация кислорода наоборот;б) ультразвуковое исследование (УЗИ) — на сегодняшний день является основным диагностическим тестом. Нужно помнить, что изменение размеров (увеличение) ПЖ на протяжении значительного периода болезни является главным. В протоколе исследования обязательно должны быть указаны размеры головки, тела генерация кислорода хвоста ПЖ, изменение ее структуры, причем с течением времени эти изменения нарастают. При измерении диаметра протока ПЖ следует обязательно указать уровень измерения. Нужно помнить, что с возрастом диаметр протока увеличивается;в) компьютерная томография — преимуществом является то, что она преодолевает воздушный барьер, дает денситометрические показатели, свидетельствующие о степени фиброза. Метод уступает УЗИ в изучении структуры ПЖ, превосходит — в поиске редких инфекционных осложнений;г) эндоскопическая эхолокация.5. Выявление изменений зоны большого дуоденального сосочка генерация кислорода крупных желчных протоков: а) гастродуоденоскопия с осмотром зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки (ДПК) (средняя треть нисходящей ветви ДПК); б) внутривенная холангиография, которая в отличие от УЗИ дает информацию о всем протоке; в) радионуклидная холецистография. 6. Выявление изменений в главном панкреатическом протоке: а) восходящая пакреатохолангиография (возможно с предварительным забором панкреатического сока для ферментного генерация кислорода морфологического исследования); б) эндоскопический осмотр протока. 7. Выявление опухолевых форм поражения ПЖ (в том числе трансформации ХП в карциному ПЖ): а) исследование маркеров опухолей (СА 19/9, КЭА) в качестве косвенного критерия в пользу предполагаемой опухоли;б) прицельная биопсия (тонкоигольная, лапароскопическая, лапаротомическая). 8. Оценка внутрисекреторной функции ПЖ:а) исследование уровня глюкозы в крови,б) проба Штауба–Трауготта,в) определение иммунореактивного инсулина.Выбор верной лечебной тактики при ведении больных с обострением ХП представляет собой довольно трудную задачу, что обусловлено обилием схем генерация кислорода подходов, необходимостью индивидуализации используемых мероприятий для конкретного пациента.Общими принципами лечения ХП являются:- купирование боли;- уменьшение генерация кислорода снятие интоксикации; - предотвращение рецидивирования при сохраняющемся причинном факторе; - создание функционального покоя ПЖ; - предотвращение развития “хирургических” осложнений при неосложненном генерация кислорода ограниченном неинфицированном панкреонекрозе;- лечение осложнений острого периода — несостоятельности внешне- генерация кислорода внутрисекреторной функций ПЖ; - лечение хирургических осложнений;- реабилитация больных ХП; - постепенная адаптация ПЖ к функциональным нагрузкам;- анализ перспектив лечения ХП. Последовательность, характер генерация кислорода объем лечебных мероприятий зависят от механизма, который преимущест­­вен­но лежит в основе обострения заболевания: либо острое повреждение ткани с повышением давления в крупных протоках ПЖ, либо усиление процессов дистрофии, сопровождающееся угнетением внешнесекреторной генерация кислорода нарушением эндокринной функ­ций ПЖ.В начальный период основным проявлением является болевой синдром, генерация кислорода внешнесекреторная функция остается сохранной. Поэтому лечение в первую очередь направлено на купирование боли.Во второй период развивается выраженный фиброз ПЖ с развитием внеш­несекреторной недостаточности, генерация кислорода в клинической картине преобладает диспепсический симптомокомплекс. Поэтому лечение направлено на заместительную ферментную терапию.При осложненном варианте течения (встречается в любом периоде): - в первый период должно преобладать угнетение функциональной активности ПЖ; - во второй период — восполнение внешнесекреторной недостаточности ПЖ. На стационарном этапе ставятся следующие задачи терапии ХП:- купирование болевого синдрома генерация кислорода предотвращение последующего развития отечно-интерстициальной стадии панкреатита во избежание хирургических осложнений;- уменьшение интоксикации, приводящей к мультиорганным повреждениям;- устранение экзо- генерация кислорода эндокринной недостаточности ПЖ;- создание функционального покоя ПЖ генерация кислорода подготовка органа к функциональным нагрузкам;- предотвращение рецидивирования при сохраняющемся причинном факторе.Для достижения вышеуказанных задач используют различные традиционные генерация кислорода современные средства консервативной терапии.Традиционные средства:- диета,- неселективные спазмолитики,- антациды,- анальгетики,- дезинтоксикационные растворы,- литические смеси,- ферменты,- антибиотики.Современные средства:- соматотатин генерация кислорода его аналоги,- антисекреторные препараты (Н2‑блокаторы третьего поколения генерация кислорода ингибиторы протонной помпы),- миотропные генерация кислорода нейротропные спазмолитики,- прокинетики.Традиционно в лечении панкреатитов большое значение уделялось использованию диеты, буферных антацидов, ингибиторов протеаз, внутривенных литических смесей и/или спазмолитиков, дезинтоксикационных растворов, ферментных препаратов. Но в послед­нее время на “арену” вышли препа­раты соматостатина генерация кислорода его синтетические аналоги, Н2-блокаторы гистами­на, ингибиторы протонового насоса, миотропные спазмолитики.Для эффективного устранения болевого синдрома необходимо определить возможные причины боли, которые в данной клинической ситуации могут быть весьма разнообразными: повышение давления в протоковой системе ПЖ; острое воспаление ПЖ (повреждение паренхимы генерация кислорода капсулы); ишемия ПЖ (как следствие отека, воспалительной инфильтрации генерация кислорода нарушения микроциркуляции); сосудистый генез панкреатита генерация кислорода боли; прогрессирующий фиброз ПЖ со сдавлением нервных окончаний; внутрипанкреатические осложнения: развитие псевдокист генерация кислорода периневрального воспаления; внешнепанкреатические осложнения: стеноз дистального отдела холедоха и/или нисходящего отдела ДПК; наличие генерация кислорода обострение сопутствующих заболеваний; склонность к спазму сфинктеров при наркотической зависимости.Для купирования боли при ХП, как правило, используют диету, миотропные генерация кислорода нейротропные спазмолитики, Н2-блокаторы гистамина, игибиторы протонового насоса, препараты соматостатина генерация кислорода его синтетические аналоги, ферментные препараты, ненаркотические генерация кислорода наркотические анальгетики.Важное значение имеет диета. В первые 1–3 дня обострения назначают голодную диету, по показаниям — парентеральное питание, при гастро- генерация кислорода дуоденостазе проводят непрерывную аспирацию желудочного содержимого с помощью тонкого зонда. При не очень выраженном обострении назначают стол 5п по Певзнеру: частое дробное питание небольшими порциями. Необходим полный отказ от алкоголя.Как отмечено выше, антисекреторные препараты занимают важное место в современном лечении ХП. Использование этих препаратов позволяет уменьшить потребность в анальгетиках, генерация кислорода соответствующие показатели свидетельствуют об угнетении воспалительного процесса.Функциональный покой ПЖ достигается с помощью применения препаратов класса кислотоподавляющих агентов (Н2-блокаторов генерация кислорода ингибиторов протонного насоса).За счет подавления активной кислотопродукции Н2-блокаторами происходит угнетение выработки холецистокинина генерация кислорода секретина, в результате чего ингибируется панкреатическая секреция. Кроме того, на этом фоне снижается протоковое генерация кислорода тканевое давление, генерация кислорода значит генерация кислорода растяжение капсулы железы, в результате чего существенно уменьшается боль в животе. Также группа Н2-блокаторов за счет подавления активности гистаминзависимой аденилатциклазы панкреоцитов снижает синтез панкреатических ферментов (экболическая фаза внешнесекреторной функции ПЖ).В ходе изучения патогенеза заболевания установлено, что важным звеном в развитии генерация кислорода течении как острого, так генерация кислорода ХП независимо от этиологического фактора являются окислительный стресс генерация кислорода возникающее в результате него повреждение тканей. Выход в системный кровоток трипсина генерация кислорода других панкреатических ферментов приводит к активации системы комплемента. Благодаря комплементу происходит включение в патологический процесс нейтрофилов — основного поставщика активных форм кислорода в организме. При стимуляции нейтрофилов происходит моментальное изменение их метаболизма с активацией внутри­клеточного фермента — миелопероксидазы, увеличением потребления генерация кислорода окислением глюкозы, ростом поглощения кислорода генерация кислорода генерацией супероксидного анион-радикала, перекиси водорода, гидроксильного радикала генерация кислорода свободного кислорода, т.е. группы так называемых активных форм кислорода. Через несколько секунд после стимуляции нейтрофилов уровень продукции кислородных радикалов в них увеличивается более чем в 100 раз. Активные формы кислорода способствуют дальнейшему разрушению панкреоцитов, запуская тем самым порочный круг панкреатита, генерация кислорода также оказывают разнообразные системные эффекты, поражая не только ПЖ, но генерация кислорода другие уязвимые органы. Одними из существенных активаторов продукции активных форм кислорода являются высокие концентрации гистамина, действующего на нейтрофилы опосредованно за счет фермента НАДН-оксидазы. По современным данным Н2-блокаторы подавляют генерацию супероксиданиона в нейтрофилах, блокируют реакции, катализируемые миелопероксидазой.Накопленный клинический опыт давно подтвердил тот факт, что ингибиторы протонной помпы являются одними из наиболее безопасных, эффективных генерация кислорода длительно действующих антисекреторных препаратов. Инъекционные ингибиторы протонной помпы применяются для быстрого генерация кислорода эффективного купирования болевого синдрома при атаках ХП, когда пероральные препараты оказывают недостаточный эффект. Даже при выраженном болевом синдроме при лечении ингибиторами протонной помпы нет необходимости в дополнительном применении анальгетиков. Также ингибиторы протонной помпы применяются для профилактики болевого синдрома, с целью снижения панкреатической секреции генерация кислорода уменьшения протеолиза в ткани ПЖ, в комплексе лечения экзо­кринной панкреатической недостаточности. Анализ побочных эффектов внутривенного применения ингибиторов протонной помпы показал, что профиль их безопасности был великолепным.Помимо Н2‑блокаторов генерация кислорода ингибиторов протонной помпы при обострениях ХП широко используются фармакотерапевтические возможности соматостатина генерация кислорода его аналогов. Снижение внутрипротокового давления соматостатином связано с блокадой внеш­несекреторной функции ПЖ генерация кислорода опосредованно — с подавлением синтеза соляной кислоты генерация кислорода гастрина. Это позволяет достаточно быстро генерация кислорода устойчиво купировать боль, особенно резистентную к анальгетикам. Уменьшение объемного кровотока в ПЖ способствует снижению явлений токсемии генерация кислорода воспаления. Противовоспалительное действие соматостатина связано также со стабилизацией клеточных мембран ПЖ, блокадой цитокиногенеза, Т-некротизирующего фактора генерация кислорода продукции простагландинов. Соматостатин также снижает секрецию желудка, кишечника генерация кислорода желудочно-кишечную моторику. Все это способствует созданию многоуровневого физиологического покоя ПЖ. Выбор дозировки соматостатина генерация кислорода продолжительности терапии зависит от активности воспалительного процесса в ПЖ, массы тела пациента генерация кислорода продолжительности использования препарата. Поэтому назначать препарат следует в наиболее ранние сроки генерация кислорода в адекватных тяжести заболевания дозах, что позволит добиться наилучшего эффекта генерация кислорода значительно снизить риск оперативного вмешательства.Также в лечении обострения ХП с успехом применяют даларгин — синтетический аналог лейэнкефалина. Он снижает как желудочную, так генерация кислорода панкреатическую секрецию, обладает анальгезирующей генерация кислорода антидепрессивной активностью.Как известно, при лечении ХП одной из важнейших первоочередных задач является восстановление нормального тока желчи генерация кислорода панкреатического секрета. Поэтому значительной проблемой в лечении ХП, в частности — болевого синдрома, является дисфункция сфинктера Одди (в первую очередь — его гипертония). Лекарственная терапия данных расстройств включает в себя антихолинергические препараты (селективные генерация кислорода неселективные), нитраты, блокаторы кальциевых каналов, миотропные спазмолитики, интерстициальные гормоны (холецистокинин, глюкагон). Выраженный спазмолитический эффект оказывают холинолитики, ксантины, нитраты, баралгин, новокаин. Слабое спазмолитическое действие на сфинктер Одди оказывают дротаверин, папаверин, селективные блокаторы кальциевых каналов.Для устранения гипертонии сфинктера Одди одним из наиболее эффективных среди миотропных спазмолитиков является мебеверин в стандартной дозе 400 мг в сутки. Достоинством препарата является селективность действия, нормализация тонуса кишечника, восстановление нормального градиента давления генерация кислорода пассажа секрета ПЖ, восстановление тонуса сфинктера Одди при минимальных побочных эффектах. Препарат в 20–40 раз эффективнее папаверина.Неселективные М-холинолитики (атропин, платифиллин генерация кислорода др.) издавна использовались в терапии ХП, но в связи с наличием серьезных побочных эффектов в настоящее время не имеют широкого применения, преимущество отдается селективным препаратам. Среди последних неплохо себя зарекомендовал пирензепин — селективный блокатор ацетилхолиновых рецепторов мускаринового типа. Помимо устранения спазма сфинктера Одди препарат блокирует желудочную секрецию генерация кислорода улучшает микроциркуляцию в гастродуоденальной зоне.Однако дисфункция сфинктера Одди может проявляться генерация кислорода гипотонией — дуоденобилиопакреатический рефлюкс. В этом случае необходимо применение прокинетиков (метоклопрамида, домперидона, сульпирида).На практике бывает нелегко решить, что назначить — прокинетики или спазмолитики. Кроме эндоскопической ретроградной холангиопанкреа­тографии генерация кислорода эндоскопического УЗИ сделать выбор может помочь проба с морфином генерация кислорода нитроглицерином. Если морфин усиливает боль, генерация кислорода нитроглицерин уменьшает, то можно говорить о спазме сфинктера Одди.Важную роль в купировании боли при ХП отводят ферментным препаратам. Экзогенные ферменты, особенно в сочетании с антисекреторными средствами, по закону обратной связи обладают свойством подавлять собственную панкреатическую секрецию, обеспечивают покой железе, что приводит к уменьшению болевого синдрома. Обезболивающее действие их связано с тем, что попадание ферментов ПЖ, прежде всего трипсина, в ДПК приводит к разрушению регуляторных белков — рилизинг-пептидов секретина генерация кислорода холецистокинина. Разрушение этих белков экзогенными ферментами прекращает высвобождение соответствующих гормонов, снижает панкреа­тическую секрецию, что уменьшает давление в протоках генерация кислорода паренхиме ПЖ генерация кислорода купирует боль.Однако при тяжелых атаках ХП ферментные препараты лучше не назначать, так как панкреатические ферменты могут усилить гиперферментемию и, соответственно, интоксикацию генерация кислорода болевой синдром.В настоящее время не потеряли своей значимости генерация кислорода широко используются в лечении ХП антациды. Важным преимуществом антацидов является то, что они купируют боль генерация кислорода диспепсические расстройства практически сразу после приема однократной дозы. Нежелательно применять препараты, содержащие кальция карбонат, так как они могут усилить метеоризм генерация кислорода стеаторею.При наличии упорного болевого синдрома назначают анальгетики. Весьма перспективным является использование в комплексной терапии панкреатита нестероидных противовоспалительных препаратов генерация кислорода парацетамола. Препараты вводят парентерально. Из более мощных анальгетиков используют промедол, трамадол. Необходимо помнить о недопустимости применения морфина вследствие его спастического действия на сфинктер Одди.При резистентном болевом синдроме применяют новокаиновые блокады — перидуральную, блокаду солнечного сплетения генерация кислорода др.С целью дезинтоксикации внутривенно вводят реополиглюкин, неогемодез, растворы электролитов.При гиперферментемии для пред­отвращения ферментной интоксикации могут применяться ингибиторы протеиназ. Однако необходимо учитывать, что ингибиторы протеиназ быстро выводятся из кровяного русла генерация кислорода уже через 1 час в циркуляции остается около 10% препарата. Кроме того, данные препараты практически не проникают в ткань ПЖ, вследствие чего не могут ограничить очаг аутолиза генерация кислорода ферментный дисбаланс, что в сочетании с высокой частотой побочных эффектов стало причиной исключения этой группы средств из широкой практики.При тяжелых атаках ХП кроме ингибиторов протеиназ можно использовать свежезамороженную плазму генерация кислорода альбумин, так как они содержат природные ингибиторы протеолитических ферментов.Второй немаловажной задачей — после купирования болевого синдрома — является коррекция внешнесекреторной панкреатической недостаточности.Определить, продукция каких именно ферментов снижена, помогают секретин-панкреозиминовые генерация кислорода другие диагностические тесты для оценки внеш­несекреторной функции ПЖ. Следует помнить, что для нормального пищеварения необходимое содержание ферментов в ДПК должно составлять 10–20% от максимального их количества при максимальной стимуляции у здоровых людей. Однако основные клинические проявления экзокринной недостаточности ПЖ (стеаторея) возникают при дефиците липазы. Это предполагает введение адекватного количества ферментов в виде заместительной терапии.Выбор ферментного препарата для лечения ХП должен основываться на:- высоком содержании липазы в одной дозе (до 30 000 Ед) генерация кислорода достаточного количества других ферментов для активного участия в полостном пищеварении;- высокой специфической активности липазы;- наличии оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком;- быстром высвобождении активных ферментов в тонкой кишке;- маленьком размере гранул или микротаблеток (одновременная с пищей эвакуация из желудка происходит только в том случае, если их размер не превышает 2 мм);- отсутствии желчных кислот в составе препарата (желчные кислоты усиливают секрецию ПЖ);- устойчивости к действию соляной кислоты генерация кислорода пепсина;- оптимуме действия в диапазоне рН 4–7;- наличии ферментов животного происхождения;- безопасности генерация кислорода отсутствии токсичности.Микротаблетированные генерация кислорода микрокапсулированные препараты панкреатина в энтеросолюбильной (кишечнорастворимой) оболочке показали высокую эффективность в лечении экзокринной недостаточности ПЖ. Для этого применяются панкреатические ферменты, обладающие высокой липазной активностью (10 000–25 000 Ед). При добавлении антисекреторных средств (Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы) эффективность ферментных препаратов повышается, поскольку их оптимальное действие обеспечивается при рН в просвете тонкой кишки не менее 5,0.Современные лекарственные формы, в которых панкреатические ферменты заключены в микросферы, позволяют корригировать даже тяжелые нарушения полостного пищеварения.Однако необходимо понимать, что у пациентов с выраженной панкреатической недостаточностью не всегда удается полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов.При гипоферментных панкреатитах помимо ферментных препаратов показаны поливитамины, антиоксиданты, адаптогены, анаболические стероиды. При выраженных мальдигестии генерация кислорода мальабсорбции назначают белковые заменители генерация кислорода жировые эмульсии внутривенно капельно. Нельзя не учитывать, что при гипоферментных панкреа­титах часто развиваются нарушения в микрофлоре кишечника, поэтому в лечении необходимо предусмотреть применение пробиотиков генерация кислорода кишечных антисептиков.В случае выявления нарушений углеводного обмена (панкреатогенный сахарный диабет), если это необходимо, производится их коррекция сахароснижающими препаратами.Нельзя забывать о роли бактериального фактора в прогрессировании ХП — его обострение нередко сопровождается холангитом, перипанкреатитом генерация кислорода другими гнойно-инфекционными осложнениями. Кроме этого, существует возможность проникновения бактерий непосредственно в ПЖ восходящим (из ДПК или холедоха), лимфогенным или гематогенным путем. В этих случаях необходима антибактериальная терапия. Также не лишним бывает назначение антибактериальнной терапии в профилактических целях при тяжелых формах ХП, не ожидая, когда разовьются гнойные осложнения. Особенно важно использовать антибиотики с профилактической целью при стазе желчи, формировании псевдокисты, разрыве протока ПЖ, некротизирующем панкреатите.Однако не все антибактериальные препараты одинаково проникают в ткань ПЖ. Различают:- препараты, создающие в ПЖ концентрацию, значительно превышающую минимальную подавляющую дозу: карбапенемы, фторхинолоны, клиндамицин, метронидазол, флюконазол, дифлюкан генерация кислорода др.;- препараты, создающие в ПЖ концентрацию, превышающую минимальную подавляющую дозу: пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины III генерация кислорода IV поколений;- препараты, концентрация которых не достигает минимально подавляющей: аминогликозиды, тетрациклины, аминопенициллины, цефалоспорины I поколения.Помимо способности проникать в ткань ПЖ необходимо учитывать также панкреатоксичность антибактериальных препаратов (рифампицин, амфотерцин, изониазид, тетрациклины, сульфаниламиды панкреатоксичны).Приводим варианты лечения в зависимости от преобладания механизма патогенеза.I вариант. В основе обострения ХП лежит острое повреждение с повышением давления в крупных протоках ПЖ. Рекомендации:- при выраженном обострении первые 3 дня — голодная диета (по показаниям — парентеральное питание). При купировании боли генерация кислорода тенденции к обратному развитию процесса начинают дробное питание;- отмена лекарственного препарата, предполагаемого в качестве причинного, генерация кислорода полный отказ от алкоголя;- препараты соматостатина генерация кислорода его аналогов в течение 5 дней генерация кислорода более (доза генерация кислорода продолжительность лечения зависят от активности процесса, времени его стабилизации генерация кислорода темпов обратного развития) и/или блокаторы желудочной секреции парентерально (Н2-блокатор ІІІ поколения (квамател) генерация кислорода инъекционные ингибиторы протонной помпы) в полной дозе до 5 суток;- при сохраняющейся боли — парентерально 2 мл 50% раствора метамизола с 2 мл 2% раствора папаверина или 5 мл баралгина; - при наличии некупируемой боли вводят анальгетики. Если генерация кислорода после этого в течение 3–4 ч боль не купируется, вводят дроперидол 2,5–5,0 мг + фентанил 0,05–0,1 мг внутривенно или внутривенно капельно лидокаин 4 мл 10% раствора в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия; - внутривенно — полиглюкин 400 мл/сут, неогемодез 300 мл/сут; - 5–10% раствор глюкозы (500 мл) с адекватным количеством инсулина; - микрокапсулированные генерация кислорода микротаблетированные полиферментные препараты;- при резком поступлении ферментов в кровь, развитии системного воспаления генерация кислорода мультиорганной дисфункции, появлении выпота в левой плевральной полости генерация кислорода малой сальниковой сумке, брюшной полости (левый латеральный канал) применяют антиферментные препараты (ингибиторы протеаз) внутривенно капельно; при наличии выпота — пункция, откачивание содержимого генерация кислорода введение ингибиторов протеаз в плевральную полость; при наличии выпота в малую сальниковую сумку — дренирование ее генерация кислорода также введение ингибиторов протеаз;- при необходимости применяют кардиотоники, дыхательные аналептики генерация кислорода сорбентные методы детоксикации (гемо-, лимфо- генерация кислорода плазмосорбция). II вариант. В основе обострения ХП лежит нарастание дистрофии с угнетением внешнесекреторной функции ПЖ генерация кислорода эндокринной дисфункцией. Рекомендации:- отказ от алкоголя; - даларгин 2 мкг 2 раза в сутки, первые сутки внутривенно капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, затем подкожно; - микрокапсулированные генерация кислорода микротаблетированные полиферментные препараты в достаточной дозе (обеспечивают восполнение функции генерация кислорода функциональный покой ПЖ); - миотропные генерация кислорода нейротропные спазмолитики;- переливание жидкостей (в течение первых 3–5 суток); - анальгетики — только в случаях сохраняющейся генерация кислорода достаточно интенсивной боли; - при вирусных панкреатитах (развиваются у больных, страдающих хроническим вирусным гепатитом или вирусными заболеваниями иной природы — герпетической инфекции, ветряной оспы, кори, паротита, ОРВИ) вводят интерфероны в стандартной дозе (для купирования обострения панкреатита достаточно месячного лечения).В консервативном лечении перспективными направлениями, которые сейчас подвергаются клинической оценке, являются: - подавление активности макрофагов (имеющих отношение к интенсивности фиброгенеза); - блокада рецепторов ряда провоспалительных цитокинов генерация кислорода использование антител к провоспалительным цитокинам; - использование противовоспалительных цитокинов;- использование блокаторов рецепторов холецистокинина-панкреозимина на ацинарных клетках ПЖ (локси­глюмид генерация кислорода др.).Хирургическое лечение ХП проводится в случае, если консервативная терапия не дает должного эффекта. Оно, как правило, применяется для предупреждения прогрессирования ХП у больных с ЖКБ, калькулезным холециститом с приступами “желчной колики”, патологией большого дуоденального сосочка; у пациентов с обострением ХП при симптомокомплексе “острого живота” (при сопутствующем остром холецистите, панкреонекрозе; у больных с осложнениями ХП (псевдокисты, свищи ПЖ, стеноз общего желчного протока, “панкреатический” асцит генерация кислорода плеврит, гнойные осложнения). Однако хирургическое лечение может быть генерация кислорода первичным, так как является этиотропным при вторичных панкреатитах (при ЖКБ, холедохолитиазе, папиллостенозе, гиперпаратиреозе генерация кислорода др.).Перспективным является развитие эндоскопической хирургии, которая произвела “революцию” в лечении обструктивных панкреатитов — ее эффективность составляет 85–90%.В настоящее время на амбулаторном этапе лечения ХП широко используют меры вторичной профилактики, играющие существенную роль в предупреждении рецидивов заболевания генерация кислорода его прогрессирования.Основными мерами профилактики являются алкогольная абстиненция, своевременная санация билиарной системы, раннее назначение медикаментозных средств генерация кислорода реабилитационные мероприятия в санаторно-курорт­ных условиях (больным рекомендуется лечение на курортах Миргорода, Моршина, Березовских минеральных вод, Одессы, Закарпатья, в Ессентуках, Железноводске, Трускавце, Карловых Варах генерация кислорода др.).Таким образом, строгое соблюдение режима питания генерация кислорода диеты, полное воздержание от приема алкоголя, строгое следование лекарственным врачебным рекомендациям, своевременное хирургическое вмешательство по поводу хронического калькулезного холецистита генерация кислорода патологии большого сосочка ДПК заметно уменьшают частоту обострений, переводят процесс в редко рецидивирующий вариант с медленным прогрессированием, генерация кислорода у части больных удается добиться заметной генерация кислорода стойкой ремиссии. В результате лечения обострения ХП возможно наступление полной клинической ремиссии или ремиссии с дефектом (наличие псевдокист, неполностью устраненной панкреатической стеатореи с некомпенсированным дуодено­стазом) с последующим диспансерным наблюдением (повторный осмотр генерация кислорода обследование в амбулаторно-поликлинических условиях при неосложненном варианте течения хронического панкреа­тита — дважды в год с проведением УЗИ генерация кислорода исследований на состоятельность внешнесекреторной функции ПЖ).В заключение хочется отметить, что современный комплекс лекарственных препаратов позволил сделать прогноз хронического панкреатита благоприятным в 70–80% случаев, генерация кислорода саму патологию — курабельной.Список рекомендованной литературы находится в редакции. Схема влияния ферментных препаратов на снижение интенсивности боли при ХП. Увеличение концентрации внутридуоденального трипсина за счет принятого внутрь фермента↓Торможение секреции рилизинг-пептида секретина генерация кислорода холецистокинина↓Снижение продукции секретина генерация кислорода холецистокинина↓Ингибирование панкреатической секреции↓Снижение внутрипротокового генерация кислорода тканевого панкреатического давления↓Уменьшение интенсивности болиресторан гостиница измайлово ··· ветряная оспа - инфекция у взрослых, прививки от ветрянки ··· предлагаем: аденоиды гомеопатия эффективность в области Вiдвiдувачiв:сьогоднi 137, усього 362269разделы застежка zip-lock трубогиб акриловый вкладыш время кострома флаг башня архитектурный визуализация детский мир любимый цвет банковский сейфовые ячейка банковский сейфовые ячейка банковский сейфовые ячейка банковский сейфовые ячейка банковский сейфовые ячейка банковский сейфовые ячейка банковский сейфовые ячейка trinity hi-fi trinity hi-fi trinity hi-fi trinity hi-fi trinity hi-fi trinity hi-fi trinity hi-fi trinity hi-fi trinity hi-fi trinity hi-fi trinity hi-fi trinity hi-fi trinity hi-fi trinity hi-fi trinity hi-fi кулер жаропрочный фарфор revol snr roulements черный кофе черный кофе сделать пазл чувствительный кожа чувствительный кожа чувствительный кожа чувствительный кожа чувствительный кожа сушильный машина electrolux сушильный машина electrolux сушильный машина electrolux сушильный машина electrolux сушильный машина electrolux сушильный машина electrolux сушильный машина electrolux сушильный машина electrolux сушильный машина electrolux сушильный машина electrolux сушильный машина electrolux сушильный машина electrolux сушильный машина electrolux сушильный машина electrolux вакуумный упаковочный вакуумный упаковочный вакуумный упаковочный вакуумный упаковочный вакуумный упаковочный вакуумный упаковочный вакуумный упаковочный вакуумный упаковочный вакуумный упаковочный вакуумный упаковочный вакуумный упаковочный вакуумный упаковочный вакуумный упаковочный вакуумный упаковочный тестоделитель хлеборезка ахм красный площадь сегодня красный площадь сегодня красный площадь сегодня красный площадь сегодня красный площадь сегодня красный площадь сегодня красный площадь сегодня красный площадь сегодня красный площадь сегодня красный площадь сегодня детский мир wow детский мир wow детский мир wow детский мир wow детский мир wow детский мир wow детский мир wow детский мир wow детский мир wow детский мир wow детский мир wow детский мир wow детский мир wow детский мир wow детский мир wow детский мир wow слоеный изделие электроинструмент metabo спб доставка спб доставка спб доставка спб доставка спб доставка спб доставка спб доставка спб доставка спб доставка спб доставка спб доставка спб доставка пазл сенсорный экран устройство укрепление откос укрепление откос укрепление откос укрепление откос уцененный холодильник уцененный холодильник уцененный холодильник уцененный холодильник уцененный холодильник уцененный холодильник купить стиральный купить стиральный купить стиральный купить стиральный купить стиральный купить стиральный купить стиральный купить стиральный купить стиральный купить стиральный купить стиральный купить стиральный купить стиральный купить стиральный конкурентный анализ угловой тестомесители градирня вентиляторные госпиталь мэш ичп пбоюл генерация кислорода